ダイバー問診票（一般健常者向け）-Interview Sheet

問診票フォーム

健康なダイバーの方にご記入いただくアンケートです。

※今日現在から直近に行ったダイビングについてご記入をお願いします。

このアンケート調査は東京医科歯科大学高気圧治療部が実施する学術研究で、減圧症のリスク要因を明らかにすることを目的としています。

今までご協力いただいた方々のデータ分析した結果からどのようなダイビングが減圧症のリスクとなりうるのか？最新の知見をまとめています。

下記のフォームにご記入のうえ「入力内容の確認」をクリックしてください。

直近のダイビングについての質問です。
該当するものを選択、入力エリア内に数値または病名等を記入してください。

01. これまで減圧症にかかったことがありますか？必須
はいいいえ西暦年月
02. むち打ち、関節痛、腰痛などの整形外科を受診する病気にかかったことがありますか？必須
はいいいえ病名部位
03. タバコを習慣的に吸っていますか？必須
はいいいえ

01. ダイビング前日に激しい運動をしましたか？必須
はいいいえ
02. 前夜にアルコールを飲みましたか？必須
はいいいえ種類量
03. 前回のダイビングは6ヶ月以上前ですか？（今回の一連のダイビングは除く）必須
はいいいえ西暦年月

01. 睡眠不足（6時間未満）でしたか？必須
はいいいえ睡眠時間
02. ダイビング前から疲労がありましたか？必須
はいいいえ
03. 体調不良や病気がありましたか？必須
はいいいえ症状
04. 二日酔いをしていましたか？必須
はいいいえ
05. 下痢または嘔吐などがあり、脱水ぎみでしたか？必須
はいいいえ
06. 生理中でしたか？（※任意回答欄）
はいいいえ
07. 潜水前（2時間以内）に水分をコップ2杯（約400ml）以上補給しましたか？必須
はいいいえ約 ml（両回答ともお答え下さい。）
08. ダイビング前にダイブテーブルを引きましたか？必須
はいいいえ

01. ダイビング中、潜降・浮上を繰り返しましたか？（おおよそ6m以上の深度差を往復3回以上）必須
はいいいえわからない
02. 浮上スピードが18m/分以上のことがありましたか？必須
はいいいえわからない
03. 浮上中、ダイブコンピューターのスピード超過警告アラームが鳴りましたか？必須
はいいいえダイブコンピューター非携帯
04. ディープストップ（最大水深の半分程度の水深で数分間停止すること）をしましたか？必須
はいいいえ水深 mにて分
05. 安全停止を3分以上行いましたか？必須
はいいいえ水深 mにて分
06. 安全停止中も泳ぎましたか？必須
はいいいえ
07. ダイビング中、息切れするくらい泳ぎましたか？必須
はいいいえ
08. ダイビング中、のどが渇きましたか？必須
はいいいえ
09. ダイビング中、寒く感じましたか？必須
はいいいえ
10. ダイブコンピューターを携帯していましたか？必須
はいいいえメーカー名機種名
11. ダイブコンピューターに減圧停止の指示が出ましたか？必須
はいいいえ
12. ダイブテーブル上、減圧停止を必要とするダイビングでしたか？必須
はいいいえわからない
13. ナイトロックス（エンリッチト・エア）タンクを使用しましたか？必須
はいいいえ

01. ダイビング終了後、寒く感じましたか？必須
はいいいえ
02. ダイビングをしてのどが渇きましたか？必須
はいいいえ
03. ダイビング終了後、呼吸が速くなるほど運動をしましたか？（※任意回答欄）
はいいいえ
04. ダイビング終了後、24時間以内に標高400m以上を通過しましたか？（※任意回答欄）（東名高速道路の御殿場は標高400m以上あり）
はいいいえ
05. ダイビング終了後、24時間以内に航空機に搭乗しましたか？（※任意回答欄）
はいいいえ

入力例：〈プロフィール入力〉

日付	○本目	最大深度	平均深度	潜水時間	○時○分～ ○時○分	次の潜水までのインターバル
5月 22日	1本目	max 16.4m	ave 10.4m	time 58min	○時○分～ ○時○分	86min
5月 22日	2本目	max 14.3m	ave 9.1m	time 55min	○時○分～ ○時○分	–

〈プロフィール入力欄〉

日付	○本目	最大深度	平均深度	潜水時間	○時○分～○時○分	次の潜水までのインターバル
月日	本目	max m	ave m	time min	時分～時分	min
月日	本目	max m	ave m	time min	時分～時分	min
月日	本目	max m	ave m	time min	時分～時分	min
月日	本目	max m	ave m	time min	時分～時分	min
月日	本目	max m	ave m	time min	時分～時分	min
月日	本目	max m	ave m	time min	時分～時分	min
月日	本目	max m	ave m	time min	時分～時分	min
月日	本目	max m	ave m	time min	時分～時分	min
月日	本目	max m	ave m	time min	時分～時分	min
月日	本目	max m	ave m	time min	時分～時分	min
月日	本目	max m	ave m	time min	時分～時分	min
月日	本目	max m	ave m	time min	時分～時分	min
月日	本目	max m	ave m	time min	時分～時分	min
月日	本目	max m	ave m	time min	時分～時分	min
月日	本目	max m	ave m	time min	時分～時分	min
オルトメディコのプライバシーポリシーに同意する
ご記入いただきました情報は弊社のプライバシーポリシーに基づいて厳格に管理させていただきます。