株式会社オルトメディコは、特定保健(特保/トクホ)の為の、ヒト試験(特定保健食品開発のヒト試験)(機能性食品開発のヒト試験)をご提供するCROです。

ダイバー問診票(一般健常者向け)

問診票フォーム

健康なダイバーの方にご記入いただくアンケートです。

※今日現在から直近に行ったダイビングについてご記入をお願いします。

このアンケート調査は東京医科歯科大学 高気圧治療部が実施する学術研究で、
減圧症のリスク要因を明らかにすることを目的としています。

今までご協力いただいた方々のデータ分析した結果から
どのようなダイビングが減圧症のリスクとなりうるのか?
最新の知見をまとめています。

下記のフォームにご記入のうえ「入力内容の確認」をクリックしてください。

基本情報

お名前

(姓)(名)

ふりがな

(姓)(名)

性別

生年月日

西暦

身長

cm

体重

kg

E-mail

E-mail(再入力)

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直近のダイビングについての質問です。
該当するものを選択、入力エリア内に数値または病名等を記入してください。

身体状況等について

01. これまで減圧症にかかったことがありますか?
         西暦
02. むち打ち、関節痛、腰痛などの整形外科を受診する病気にかかったことがありますか?
         病名   部位
03. タバコを習慣的に吸っていますか?
   

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ダイビング前日以前の状況について

01. ダイビング前日に激しい運動をしましたか? 
   
02. 前夜にアルコールを飲みましたか?
         種類   量
03. 前回のダイビングは6ヶ月以上前ですか?(今回の一連のダイビングは除く)
         西暦

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ダイビング当日の状況について

01. 睡眠不足(6時間未満)でしたか?
         睡眠 時間
02. ダイビング前から疲労がありましたか?
   
03. 体調不良や病気がありましたか?
         症状
04. 二日酔いをしていましたか?
   
05. 下痢または嘔吐などがあり、脱水ぎみでしたか?
   
06. 生理中でしたか?(※任意回答欄)
   
07. 潜水前(2時間以内)に水分をコップ2杯(約400ml)以上補給しましたか?
         約 ml(両回答ともお答え下さい。)
08. ダイビング前にダイブテーブルを引きましたか?
   

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ダイビング中の状況について

01. ダイビング中、潜降・浮上を繰り返しましたか?(おおよそ6m以上の深度差を往復3回以上)
       
02. 浮上スピードが18m/分以上のことがありましたか?
       
03. 浮上中、ダイブコンピューターのスピード超過警告アラームが鳴りましたか?
       
04. ディープストップ(最大水深の半分程度の水深で数分間停止すること)をしましたか?
         水深 mにて
05. 安全停止を3分以上行いましたか?
         水深 mにて
06. 安全停止中も泳ぎましたか?
   
07. ダイビング中、息切れするくらい泳ぎましたか?
   
08. ダイビング中、のどが渇きましたか?
   
09. ダイビング中、寒く感じましたか?
   
10. ダイブコンピューターを携帯していましたか?
         メーカー名 機種名
11. ダイブコンピューターに減圧停止の指示が出ましたか?
   
12. ダイブテーブル上、減圧停止を必要とするダイビングでしたか?
       
13. ナイトロックス(エンリッチト・エア)タンクを使用しましたか?
   

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ダイビング後の状況について

01. ダイビング終了後、寒く感じましたか?
   
02. ダイビングをしてのどが渇きましたか?
   
03. ダイビング終了後、呼吸が速くなるほど運動をしましたか?(※任意回答欄)
   
04. ダイビング終了後、24時間以内に標高400m以上を通過しましたか?(※任意回答欄)
(東名高速道路の御殿場は標高400m以上あり)
   
05. ダイビング終了後、24時間以内に航空機に搭乗しましたか?(※任意回答欄)
   

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ダイビングプロフィール

入力例:〈 プロフィール 入力 〉

ダイビングを行った場所

大瀬崎

ダイビングを行った期間

2010年8月12日?8月14日

日付 ○本目 最大深度 平均深度 潜水時間 ○時○分?
○時○分
次の潜水
までの
インターバル
5月
22日
1本目 max
16.4m
ave
10.4m
time
58min
○時○分?
○時○分
86min
5月
22日
2本目 max
14.3m
ave
9.1m
time
55min
○時○分?
○時○分
-

〈 プロフィール 入力欄 〉

ダイビングを行った場所

ダイビングを行った期間

西暦 日 ~ 

日付

○本目

最大深度

平均深度

潜水時間

○時○分?
○時○分

次の潜水
までの
インターバル

本目 max
m
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m
time
min

min

本目 max
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m
time
min

min

本目 max
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min

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本目 max
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本目 max
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本目 max
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m
time
min

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本目 max
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ave
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min

 

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